PROJEKTU USTAWY O MODERNIZACJI I POPRAWIE EFEKTYWNOŚCI SZPITALNICTWA
Opinia Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Pielęgniarek i Położnych
Warszawa, dnia 26.01.2022r.
Pan
Adam Niedzielski
Minister Zdrowia
Działając w imieniu Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Pielęgniarek i Położnych w Warszawie, przedkładam uwagi do w związku z przekazaniem do konsultacji publicznych projektu ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa (nr w wykazie prac legislacyjnych i programowych Rady Ministrów UD321) informuję, że Związek NEGATYWNIE OPINIUJE przedstawiony projekt ww. ustawy.
Nasza ocena negatywna wynika przede wszystkim z tego, że projekt ustawy:
- nie przewiduje zwiększenia finansowania szpitali,
- nie opisuje skutków ustawy dla personelu szpitali, a jedynym „pozytywnym” jej wpływem na rynek pracy ma być zatrudnienie biurokratów w Agencji Rozwoju Szpitali,
- pominięto rolę związków zawodowych w procesach likwidacji i przekształcania szpitali – nie przewidziano udziału związków zawodowych w konsultacjach i procedurach restrukturyzacyjnych itp.
- ustawa nie przewiduje żadnej procedury przekazywania pracowników tracących miejsca pracy w wyniku restrukturyzacji szpitali do nowego podmiotu leczniczego z zastosowaniem ciągłości ich pracy gwarantowanej przez art. 231p.
- brak osłon socjalnych dla pracowników likwidowanych i przekształcanych szpitali.
Ponadto wyjątkowo niefortunnie został wybrany przez Ministerstwo Zdrowia czas konsultowania tak fundamentalnych zmian w systemie szpitali w okresie największej fali zakażeń pandemii COVID-19.
Bezsprzeczna dla nas jest konieczność podjęcia działań naprawczych w ochronie zdrowia, jednak wdrożenie przedstawionego projektu ustawy w takim brzmieniu może wywołać skutki podobne jak ustawy podatkowe „Polski Ład”. To kolejna, po ustawie o sieci szpitali, reforma bez płatnika i odwrotna do założeń poprzedniej ustawy.
Poniżej przedstawiam szczegółowe uwagi i zastrzeżenia:
1/ Ustawa powyższa ma według deklaracji publicznych Pana Ministra stanowić fundamentalną podstawę do uzdrowienia funkcjonowania lecznictwa szpitalnego w Polsce i ma wprowadzić skuteczne mechanizmy restrukturyzacyjne poprawiające rentowność szpitali i ich stabilność finansową, w tym również restrukturyzację zobowiązań tych jednostek. Tymczasem osoba odpowiedzialna od kilku miesięcy za tak ważny projekt – Pan Sławomir Gadomski, Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia – zrezygnował z pracy w Ministerstwie Zdrowia. Oczekujemy w trybie pilnym wyznaczenia osoby odpowiedzialnej za prowadzenie konsultacji i osoby odpowiedzialnej za wdrożenie tej ustawy w randze Ministra, Sekretarza Stanu lub Podsekretarza Stanu. Już pierwsze próby komunikacji z Ministerstwem Zdrowia w zakresie konsultacji tego projektu, jakie miały miejsce w dniu 24-01-2022r. podczas pracy Zespołu Doraźnego ds. Ochrony Zdrowia nie miały ze strony MZ właściwej reprezentacji.
2/ We wprowadzeniu do ustawy podano, że na koniec 2020 r. w Polsce funkcjonowało 575 szpitali publicznych jako podmioty lecznicze udzielające świadczeń szpitalnych. Ustawa docelowo zakłada ograniczenie zakresu świadczeń wykonywanych przez szpitale publiczne, a także wprost restrukturyzację części szpitali publicznych polegającą na całkowitej zmianie ich funkcji tj. zastąpienie lecznictwa szpitalnego zupełnie innymi rodzajami świadczeń opieki zdrowotnej. Informację w tym zakresie przedstawił już Pan Minister Sławomir Gadomski na Trójstronnym Zespole ds. Ochrony Zdrowia w dniu 20-07-2021r. Ministerstwo Zdrowia wskazało wówczas, że jest zdania iż w Polsce funkcjonuje zdecydowanie za duża liczba podmiotów leczniczych, które wykonują świadczenia zdrowotne z zakresu lecznictwa szpitalnego. MZ deklarowało w zdecydowany sposób ograniczyć tę liczbę, wykorzystując zmiany legislacyjne w zakresie reformy lecznictwa szpitalnego w Polsce. Podmioty lecznicze, które zostaną zaliczone do kategorii C lub D będą obejmowane restrukturyzacją, a część z nich docelowym wygaszeniem działalności w zakresie lecznictwa szpitalnego. MZ wskazywało, że szczególnie w obszarze Polski powiatowej konieczne jest doprowadzenie do wygaszenia części szpitali i powołania w te miejsca dużych podmiotów zajmujących się świadczeniem usług z zakresu opieki specjalistycznej, być może w części z lecznictwem szpitalnym w trybie jednego dnia, pracujących w systemie jednozmianowym od poniedziałku do piątku. Jednocześnie podmioty te powinny zająć się prowadzeniem całodobowo jedynie Zakładów Opiekuńczo-Leczniczych. Z przekazanej wówczas na Zespole informacji wynikało, że taka reorganizacja wprawdzie wpłynie na stabilność zatrudnienia pracowników, ale pracownicy medyczni wysoko wykwalifikowani powinni według Ministerstwa Zdrowia znaleźć bez problemu pracę w większych ośrodkach, natomiast pozostały personel niżej wykwalifikowany znajdzie swoje zatrudnienie w tych nowych podmiotach. Na Zespole Doraźnym ds. Ochrony Zdrowia w dniu 24-01-2022r. te informacje częściowo potwierdził przedstawiciel MZ Pan Rafał Główczyński, Zastępca Dyrektora Departamentu Nadzoru i Kontroli Ministerstwa Zdrowia. Tak docelowo część podmiotów leczniczych przestanie pełnić funkcje szpitali, a zacznie świadczyć inne zakresy świadczeń medycznych w zupełnie innym systemie pracy i w ograniczonym zakresie zatrudnienia. W takim razie wnosimy o przedstawienie wprost przez Ministerstwo Zdrowia własnych symulacji jaka docelowo ma pozostać w Polsce liczba szpitali publicznych?
3/ Oczekujemy konkretnej odpowiedzi czy Ministerstwo Zdrowia wycofało się z pierwotnych założeń upaństwowienia publicznego lecznictwa szpitalnego w Polsce i jednoczesnego ograniczenia liczby organów tworzących z obecnie siedmiu do dwóch lub trzech. Takie zapowiedzi Ministerstwo Zdrowia podnosiło jeszcze na początku 2021r. wskazując, że rozdrobnienie organów tworzących powoduje nadmierna biurokrację, ale także sprawia że podmioty lecznicze konkurują ze sobą o personel medyczny. Ministerstwo Zdrowia wprost wskazywało, że na poziomie powiatów, a tym bardziej miast i gmin nie da się prowadzić profesjonalnego nadzoru nad szpitalami. Szpitali powiatowych w Polsce jest 255 jednostek, szpitali miejskich – 46, a szpitali gminnych -13.
Czy ustawa ma docelowo poprzez procesy restrukturyzacyjne wyeliminować powiatowe, miejskie i gminne podmioty lecznicze z rynku publicznych szpitali? Czy mieszkańcy powiatów zostaną pozbawieni możliwości leczenia szpitalnego blisko swoich miejsc zamieszkania i zostaną zmuszeni szukać pomocy medycznej w centrach większych miast?
4/ MZ przedstawia, że zobowiązania ogółem podmiotów szpitalnych według stanu na 31 grudnia 2020 r. wyniosły 20 062 mln zł, z czego zobowiązania wymagalne wyniosły 2 112 mln zł. dane te są już nieaktualne. Prosimy o podanie zaktualizowanych za 2021r. (przynajmniej za I, II i III kwartał 2021r.) wartości zadłużenia, w tym zobowiązań wymagalnych. Prosimy o podanie czy i jaka jest dynamika wzrostu lub spadku tych zobowiązań. Zgłaszamy, że projekt ustawy w ogóle nie zakłada żadnego mechanizmu oddłużenia szpitali publicznych w momencie kwalifikowania ich do kategorii A, B, C lub D. Ministerstwo Zdrowia jeszcze w 2021r. deklarowało, że szpitale publiczne same nie poradzą sobie z tak potężnymi zobowiązaniami. Odpowiedzialność za te zobowiązania miała wziąć nowo tworzona Agencja (w ustawie nazwana Agencją Rozwoju Szpitali). Tymczasem projekt ustawy pomija potrzebę oddłużenia szpitali lub ewentualnego przejęcia części ich zobowiązań. Przeciwnie, projekt zakłada w procesie restrukturyzacji umorzenie części zobowiązań, ale nie kosztem przejęcia ich przez ARS, tylko kosztem wierzycieli szpitali czyli dostawców usług, mediów, dostawców leków i sprzętu, wykonawców remontów i modernizacji, kredytodawców itp. Zgodnie z art. 76 projektu ustawy w ramach postępowania naprawczo-rozwojowego działalność lecznicza podmiotu szpitalnego może podlegać przeprofilowaniu w całości albo w części. Przeprofilowanie polega na zmianie rodzaju lub zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych, w wyniku której podmiot szpitalny w szczególności tworzy lub likwiduje komórki organizacyjne lub jednostki organizacyjne lub zakłady lecznicze. Tylko i wyłącznie koszty związane z przeprofilowaniem, w tym koszt koniecznych do poniesienia przez podmiot szpitalny nakładów związanych z dostosowaniem infrastruktury, koszt zakupu aparatury i sprzętu, koszt wynagrodzeń postojowych dla pracowników komórek organizacyjnych, jednostek organizacyjnych lub zakładów leczniczych podmiotu szpitalnego podlegających przeprofilowaniu, są zapewniane przez ARS i tylko w zakresie ustalonym w zatwierdzonym planie naprawczo-rozwojowym.
Czy zatem dobrze odczytujemy intencje ustawy, że zadłużenie podmiotów leczniczych zostanie w procesie restrukturyzacji umorzone lub częściowo umorzone kosztem wierzycieli? Jeżeli ARS nie weźmie solidarnej odpowiedzialności za długi szpitali publicznych to wierzyciele po zapoznaniu się z zasadami działania ustawy i mając wiedzę, że restrukturyzacje ruszą w II połowie 2023r. zaniechają dostaw i świadczenia usług na rzecz zadłużonych szpitali co jest logiczne bowiem w jakim celu mają powiększać swoje zobowiązania, które za chwilę zostaną im w całości lub częściowo umorzone, a dodatkowo zostaną zamrożone – zgodnie z art. 70, 71 i 72 projektu ustawy – na czas trwania postępowania naprawczo – rozwojowego.
Uważamy, że ARS musi przejąć solidarną odpowiedzialność za spłatę zobowiązań szpitali publicznych, bowiem twierdzimy że długi te powstały nie w wyniku błędnego zarządzania tylko wobec niedostatecznego finansowania podmiotów leczniczych przez NFZ.
OZZPiP wielokrotnie podnosił, że Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji powinna na bieżąco prowadzić pełną i kompleksową wycenę wszystkich świadczeń medycznych, w tym w rodzaju lecznictwo szpitalne, a Narodowy Fundusz Zdrowia powinien być ustawowo zobowiązany do niezwłocznego podnoszenia podmiotom leczniczym wycen kontraktów do poziomów nie niższych niż wyceny wykonane przez AOTMiT. Jeżeli plan finansowy NFZ nie pozwala na realizację tych wydatków to budżet państwa powinien pokrywać na bieżąco te braki. W ocenie OZZPiP narodowy płatnik za świadczenia opieki zdrowotne jakim jest NFZ od lat płacił szpitalom za wykonane świadczenia opieki zdrowotnej tylko w takim zakresie w jakim pozwalał na to plan finansowy, a nie za rzeczywiste koszty szpitali, ograniczał wydatki na nadwykonania i tym spowodował powstanie długu.
5/ MZ na posiedzeniu Zespołu Doraźnego ds. Ochrony Zdrowia wskazywało, że ustawa nie zadziała w sposób szybki, bowiem jest odroczone w czasie wejście w życie procesów restrukturyzacyjnych aż do II półrocza 2023r. OZZPiP podnosi, że rzeczywistość wejścia w życie tej ustawy będzie zupełnie inna i niestety w okresie trwającej epidemii wywoła ogromne napięcia społeczne wśród pracowników zatrudnionych w szpitalach publicznych. Ustawa zakłada, że podstawą do kategoryzacji szpitali publicznych na podmioty A, B, C i D będą bilanse za 2022r. Jednocześnie umieszczenie podmiotu leczniczego w kategorii C lub D stanowi realne zagrożenie dla utraty stanowiska pracy kierownika podmiotu leczniczego. W tych warunkach, przy braku decyzji o oddłużeniu szpitali publicznych, przy braku skokowego zwiększenia finansowania podmiotów leczniczych w 2022r., przy nadal trwającej epidemii mogą być podejmowane drastyczne decyzje oszczędnościowe dla poprawy bieżącego bilansu za 2022r. Ministerstwo Zdrowia wie, że podmioty lecznicze nie mają już żadnych możliwości oszczędzania na kosztach stałych. Pozostaje zatem dalsza likwidacja poszczególnych jednostek organizacyjnych szpitali, próby zmniejszenia wynagrodzeń oraz ewentualne zwolnienia pracowników, w tym głównie działalności podstawowej, obsługi, działów płac, kadr, funduszy unijnych etc. tj. tych grup zawodowych dla których nie obowiązują minimalne normy kontraktowania świadczeń.
Czy Ministerstwo Zdrowia jest gotowe na tego typu niepokoje społeczne jakie mogą powstać już w 2022r.?
6/ MZ podaje, że jednym z powodów konieczności przeprowadzenia ustawy jest bardzo wysoki poziom kosztów wynagrodzeń pracowników wraz z kosztami ubezpieczeń społecznych oraz kontraktów lekarskich i pielęgniarskich oraz brak mechanizmów w publicznych szpitalach regulujących kwestie zatrudnienia i brak kontroli wysokości płac. MZ podaje, że te koszty płac stanowią prawie 60% przychodów szpitali publicznych prowadzonych w formie SP ZOZ i należy to zmienić.
Czy zatem MZ chce wprowadzić ustawowe mechanizmy regulujące maksymalne wynagrodzenia pracowników na danych stanowiskach i maksymalne koszty kontraktów? Nie znajdujemy nigdzie takich zapisów w treści projektu. Jeżeli nie ma takich zapisów to w jaki sposób MZ chce ten deklarowany cel osiągnąć? Jednocześnie jak MZ wytłumaczy te założenia do projektu ustawy ze zobowiązaniem jakie podpisało 05-11-2021r. na Zespole Trójstronnym dotyczącym zwiększania najniższych wynagrodzeń pracowników w podmiotach leczniczych (w tym w szpitalach publicznych) od 01-07-2022r. z zachowaniem zasady, że corocznie 50% wzrostu nakładów na ochronę zdrowia będzie przekazywane wprost na wzrosty wynagrodzeń. W ten sposób nie zmieni się w żaden sposób proporcja wielkości kosztów wynagrodzeń do ogółu przychodu w szpitalach publicznych. Która deklaracja MZ jest prawdziwa ta z 05-11-2021r. czy ta obecnie wskazana w uzasadnieniu projektu ustawy, bowiem są one rozbieżne?
7/ Projekt ustawy nie zawiera żadnych gwarancji skokowego zwiększenia finansowania podmiotów leczniczych oraz nie wymusza na płatniku NFZ ponoszenia rzeczywistych kosztów wykonywania danych świadczeń opieki zdrowotnej (NFZ płaci stawki zaniżone i dostosowuje je do swojego planu finansowego, a nie do rzeczywistego kosztu wykonania świadczenia); zmiana wyceny jest powolna i nie nadąża za rosnącymi kosztami bieżącymi. OZZPiP uważa, że ARS powinna być wyposażona w kompetencje, które pozwolą wymusić jej na NFZ zapłatę za wykonane świadczenia medyczne na poziomie realnym do ponoszonych kosztów. ARS powinna również ponosić pełną odpowiedzialność za błędne zarządzanie podmiotem leczniczym i odpowiadać za wywołane szkody. Aby szkody minimalizować, powinna mieć jednak wpływ na wymuszenie na NFZ zapłaty za wykonane świadczenia według rzeczywistych kosztów.
8/ Ustawa używa pojęcia restrukturyzacji, ale kompletnie nic w sposób kategoryczny nie wskazuje co w sytuacji, gdy restrukturyzacja podmiotów kategorii C lub D się nie uda nawet przy pomocy specjalistów powołanych przez ARS. Czy nastąpić ma wówczas likwidacja podmiotu leczniczego prowadzonego w formie SP ZOZ lub może upadłość?
9/ Ustawa przewiduje w okresie restrukturyzacji przyjmowanie planów restrukturyzacyjnych, ale nic nie wskazuje na czym one mają polegać. OZZPiP podnosi, że te plany restrukturyzacyjne będą powodować :
– albo natychmiastowe ścięcie działalności deficytowej (zwolnienie pracowników z tych deficytowych jednostek i sprzedaż majątku),
– albo ograniczenie zatrudnienia (co w ocenie OZZPiP wydaje się już niemożliwe),
– albo wymuszenie zmniejszenia wynagrodzeń (nierealne),
– albo wymuszenie na NFZ podniesienia wartości kontraktów i zapłaty za procedury według kosztów adekwatnych rynkowo (niestety takie powiązanie wymuszenia przez ARS na NFZ płacenia uczciwie za wykonane świadczenia nie jest przewidziane w ustawie).
Realnie wydaje się, że głównym działaniem restrukturyzacji będzie likwidacja działalności deficytowej, z czym wiąże się redukcja zatrudnienia i wyprzedaż zbędnego majątku. Jeżeli następować będzie przeprofilowanie działalności to będzie ono nakierowane na wypchnięcie jednostki poza lecznictwo szpitalne i oczywiście znaczne okrojenie zakresu jej działania. W tym miejscu dochodzimy do podstawowego problemu społecznego tj. brak jakichkolwiek zapisów w ustawie chroniących pracowników szpitali publicznych przed utratą pracy, braku systemu osłon socjalnych dla zwalnianych pracowników oraz wykluczenie przez ustawę zakładowych i międzyzakładowych organizacji związkowych z uzgadniania zasad wpływu prowadzonej restrukturyzacji na warunki pracy, płacy, przekwalifikowania pracowników oraz na proces ewentualnych zwolnień.
MZ zakłada uwolnienie w procesie restrukturyzacji zasobów kadrowych – przecież to jest zwolnienie pracowników, bowiem ustawa nie przewiduje żadnej procedury przekazywania pracowników do nowego podmiotu leczniczego z zastosowaniem ciągłości ich pracy gwarantowanej przez art. 231 k.p. Również żadnych gwarancji nie maja też zleceniobiorcy i osoby na kontraktach.
Związek kategorycznie się temu sprzeciwia!
Plan naprawczo rozwojowy ma zawierać informację o zasobach podmiotu szpitalnego, w szczególności o ich wykorzystaniu i redukcji; określenie ogólnych skutków w zakresie zatrudnienia, w tym :
– planowane zwolnienia lub
– organizację pracy w zmniejszonym wymiarze czasu oraz
– propozycje oraz zakres współpracy z innymi podmiotami szpitalnymi, w tym w przedmiocie koncentracji zasobów ludzkich oraz świadczeń opieki zdrowotnej i konsolidacji funkcji medycznych (art. 56 ust. 1 pkt 8, pkt. 13 i pkt. 15 projektu ustawy).
Z kolei art. 56 ust. 2 i 3 projektu ustawy stanowią, że jeżeli w postępowaniu naprawczo-rozwojowym przewiduje się redukcję zatrudnienia z wykorzystaniem uprawnień nadzorcy, w planie naprawczo-rozwojowym dodatkowo wskazuje się zasady zwalniania pracowników, w szczególności liczbę pracowników objętych zamiarem zwolnienia, okres, w którym nastąpi takie zwolnienie, oraz proponowane kryteria zwalniania pracowników, mienie podlegające zbyciu oraz umowy, od których nadzorca zamierza odstąpić.
Projekt ustawy zakłada, że wskazane w projekcie planu naprawczo-rozwojowego zasady zwalniania pracowników podlegają zatwierdzeniu przez sąd na wniosek nadzorcy. Wniosek kieruje się do sądu przed przekazaniem uzgodnionego planu Prezesowi Funduszu.
OZZPiP podnosi, że te zapisy wyeliminują związki zawodowe z udziału w procesie ewentualnych zwolnień pracowników. Skoro związki zawodowe nie uczestniczą w procesie tworzenia i zatwierdzania planu naprawczo – rozwojowego to w trakcie jego realizacji nie będą miały żadnego wpływu na negocjowanie regulaminu obejmującego zasady zwalniania pracowników, w szczególności liczbę pracowników objętych zamiarem zwolnienia, okres, w którym nastąpi takie zwolnienie, oraz proponowane kryteria doboru pracowników do zwolnienia. Czy proces naprawczo rozwojowy eliminuje stosowanie w podmiotach restrukturyzowanych ustawy o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników w tym wypłaty odpraw?
OZZPiP oczekuje wprowadzenia do ustawy osłon socjalnych dla pracowników publicznych szpitali, którzy zostaną w ramach restrukturyzacji podmiotu objęci zwolnieniem. W naszej historii były już prowadzone ogólnopolskie programy restrukturyzacyjne poszczególnych branż, jak chociażby restrukturyzacja górnictwa kamiennego. Oczekujemy wprowadzenia do ustawy analogicznych rozwiązań jakie znajdują się w ustawie o funkcjonowaniu górnictwa kamiennego tj. wprowadzenia dla zwalnianych pracowników szpitali publicznych płatnych urlopów pozwalających doczekać świadczenia emerytalnego oraz gwarantowanych odpraw (szczegółowe zasady do wynegocjowania ze stroną społeczną). Przypominamy, że pod koniec 2021r. wprowadzono do w/w ustawy zapisy o wypłacie odprawy dla zwalnianego pracownika po przepracowaniu przynajmniej jednego roku w restrukturyzowanej kopalni w wysokości 120.000,-zł. Środki na te świadczenia musza być pokrywane z budżetu państwa. Można również skorzystać z zawartej w tej ustawie ścieżki wykorzystania środków z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. Jednocześnie na ARS nałożyć trzeba w ustawie obowiązek prowadzenia rejestru zmian w stanie zatrudnienia podmiotów leczniczych podlegających restrukturyzacji oraz rejestr pracowników, którzy skorzystają z uprawnień i świadczeń przyznanych ustawą.
W takiej konstrukcji prawnej ustawa w naszej ocenie jest nie do przyjęcia zważywszy na potrzebę zmian w ochronie zdrowia, dlatego wnioskujemy o uwzględnienie przedstawionych uwag.
(-) Krystyna Ptok
Przewodnicząca
Ogólnopolskiego Związku Zawodowego
Pielęgniarek i Położnych
