Raport pielęgniarski stanowi dokumentację medyczną, a o jego treści decyduje wyłącznie pielęgniarka która go sporządza. Przepisy powszechnie obowiązującego prawa nie ograniczają treści wpisów w raporcie, a jakiekolwiek próby ich ograniczania przez przełożonych czy wewnątrzzakładowe zarządzenia/ procedury/ regulaminy (poprzez np. zakazy dokonywania w raportach określonych „niewygodnych” dla pracodawcy wpisów lub nakazy dokonywania tylko określonych wpisów) są niezgodne z prawem i nie obowiązują. Raport pielęgniarski może zawierać wszelkie informacje, które pielęgniarka uzna za istotne w przebiegu danego dyżuru.
Pisaliśmy o tym tutaj: http://ozzpip.pl/posiedzenie-prezydium-zarzadu-krajowego-ogolnopolskiego-zwiazku-zawodowego-pielegniarek-i-poloznych-16-04-2019/.
Tym samym Prezydium Zarządu OZZPiP zarekomendowało swoim członkom i całemu środowisku pielęgniarek i położnych, regularne wpisywanie do raportów pielęgniarskich w poszczególnych oddziałach informacji obejmujących:
–liczbę łóżek oficjalnie zgłoszonych do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą w tym oddzielnie łóżek specjalistycznych tj. liczby łóżek intensywnej opieki medycznej, liczby łóżek intensywnego nadzoru kardiologicznego, liczby łóżek dla noworodków, liczby inkubatorów, liczby łóżek dla intensywnej terapii, liczby łóżek intensywnej opieki oparzeń, liczby łóżek intensywnej opieki toksykologicznej, liczby łóżek dla intensywnej terapii noworodka, liczby łóżek opieki ciągłej dla noworodków po sztucznej wentylacji, liczby łózek opieki pośredniej dla noworodków niewymagających wsparcia oddechowego, liczby łóżek nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej,
–liczbę łóżek rzeczywistych na oddziale tj. także tych które nie zostały zgłoszone do do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą a które faktycznie występują na oddziale (tzw dostawek, fotele),
–rzeczywistą liczbę pielęgniarek wykonujących pracę na danej zmianie z podaniem wymiaru zatrudnienia.
Poniżej przedstawiamy także interpretację prawną sporządzoną przez radcę prawnego, która na pewno pomoże naszym koleżankom i kolegom dostrzec jak wielkie narzędzie mają w rękach. Raport pielęgniarski może być także pomocny w kwestiach spornych np. w przypadku roszczeń pacjenta wobec pielęgniarki lub pielęgniarki wobec pacjenta w sytuacji w której np. naruszył jej nietykalność cielesną.
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób :
– określony w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz
– w ustawie z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2016 r. poz. 1535, 1579 i 2020 oraz z 2017 r. poz. 599), a także zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji.
Kluczowe znaczenie dla odpowiedzi na zadane pytanie ma treść art. 25 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Przepis ten stwierdza, że dokumentacja medyczna zawiera co najmniej:
1) oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości:
- a) nazwisko i imię (imiona),
- b) datę urodzenia,
- c) oznaczenie płci,
- d) adres miejsca zamieszkania,
- e) numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
- f) w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania;
2) oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych;
3) opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;
4) datę sporządzenia.
Nie mam zatem, żadnych wątpliwości, że to co jest wymienione w art. 25 ust. 1 nie jest katalogiem zamkniętym.
Zakres informacji zawartych w tej dokumentacji ma służyć podnoszeniu jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych i zapewnieniu ciągłości procesu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej. Dokumentacja medyczna jest formą kontroli procesu udzielania świadczenia zdrowotnego oraz poszczególnych czynności medycznych (świadczeń medycznych) wchodzących w skład tego procesu. Dla każdego lekarza obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej jest ponadto formą kontroli ordynacji lekarskiej, dla pielęgniarki formą kontroli procesu pielęgnacyjnego, zaś dla położnej – formą kontroli czynności podejmowanych w związku z ciążą, porodem i połogiem.
Pozostaje zatem pytanie, czy Raport pielęgniarski jest elementem dokumentacji medycznej? W mojej ocenie zdecydowanie TAK.
Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, Krajowej Rady Fizjoterapeutów oraz Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych został upoważniony do określenia w drodze rozporządzenia, rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej, sposobu jej przetwarzania oraz wzorów określonych rodzajów dokumentacji medycznej.
Delegacja ta została wykonana rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2015r. poz.2069).
- 1 tego rozporządzenia brzmi : Dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej.
Dokumentację medyczną w rozumieniu w/w aktu wykonawczego do ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta można podzielić na :
1) dokumentację indywidualną – dotyczącą poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
2) dokumentację zbiorczą – dotyczącą ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
- 12 pkt. 2) lit f w/w rozporządzenia stwierdza, że księga raportów pielęgniarskich jest elementem dokumentacji medycznej zbiorczej wewnętrznej.
Zgodnie z § 31 w/w rozporządzenia księga raportów pielęgniarskich zawiera :
1) oznaczenie podmiotu leczniczego,
2) numer kolejny wpisu,
3) treść raportu, z uwzględnieniem imienia i nazwiska, a w razie potrzeby innej informacji pozwalającej na zidentyfikowanie pacjenta, opisu zdarzenia, jego okoliczności i podjętych działań;
4) statystykę oddziału, w tym liczbę osób przyjętych, wypisanych, zmarłych;
5) datę sporządzenia raportu;
6) oznaczenie pielęgniarki lub położnej dokonującej wpisu.
Art. 25 ust. 1 stwierdza, że dokumentacja medyczna zawiera co najmniej elementy wymienione w tym przepisie. Raport pielęgniarski jest elementem dokumentacji medycznej (tzw. dokumentacji medycznej zbiorczej wewnętrznej). Rozporządzenie zawiera zapis, że raport ma zawierać TREŚĆ, jedynie z uwzględnieniem imienia i nazwiska, a w razie potrzeby innej informacji pozwalającej na zidentyfikowanie pacjenta, opisu zdarzenia, jego okoliczności i podjętych działań.
W mojej ocenie ZK OZZPiP miał prawo rekomendować wpisywanie w treści raportu pielęgniarskiego także informacji dodatkowych obejmujących rzeczywistą liczbę łózek na oddziale, liczbę pacjentów oraz liczbę pielęgniarek.
r.p. Grzegorz Wróbel
Reasumując, warto podkreślić, że dokumentacja medyczna ma dużą wartość dowodową w postępowaniu prowadzonym w związku z podejrzeniem doznania przez pacjenta szkody, dopuszczenia się przewinienia zawodowego przez lekarza, pielęgniarkę czy położną lub popełnienia przestępstwa w związku z udzielaniem lub zaniechaniem udzielania świadczenia zdrowotnego. Ponadto dokumentacja medyczna stanowi prawnie dopuszczone źródło informacji dla wielu podmiotów wymienionych w art. 26 ustawy.
